Vene pelviche

Il sangue venoso dalle pareti e dagli organi del bacino è raccolto in due grandi tronchi venosi: la vena iliaca esterna, v. iliaca esterna e vena iliaca interna, v. iliaca interna, che, se combinata, forma una vena iliaca comune, v. iliaca communis

Vena iliaca comune, v. iliaca communis (Fig. 831, 832, vedi Fig. 806, 825), un bagno turco, inizia a livello dell'articolazione sacro-iliaca a seguito della confluenza di v. iliaca esterna e v. iliaca interna. Entrambe le vene iliache comuni vanno verso l'alto e medialmente e, collegandosi a livello della cartilagine tra le vertebre lombari IV e V, formano la vena cava inferiore alla destra della linea mediana.

La vena iliaca comune destra è leggermente più corta della sinistra. La sinistra prende la vena mediana sacrale, v. sacrale mediana, che segue la superficie pelvica del sacro lungo il corso dell'arteria omonima. Connettendosi con i rami delle vene laterali sacrale, forma il plesso venoso sacrale, il plesso venoso sacrale. Anastomizza con il plesso venoso rettale, il plesso venoso rettale e con il plesso venoso vescicale, il plesso venoso vesicalis.

La vena lombare iliaca scorre spesso nella vena iliaca comune, v. iliolumbalis.

Vena iliaca esterna, v. iliaca esterna (vedi fig. 807, 826, 831, 832), è una continuazione della vena femorale, v. femorale, e nella sua sezione iniziale ha una, a volte due valvole. Si trova lungo la lunghezza dal legamento inguinale all'articolazione sacro-iliaca; ripetendo il corso dell'arteria con lo stesso nome, si trova all'interno di quest'ultimo. Al raggiungimento dell'articolazione sacroiliaca, la vena iliaca esterna si unisce alla vena iliaca interna e forma la vena iliaca comune.

Le seguenti vene fluiscono nella vena iliaca esterna.

1. Le vene epigastriche inferiori, vv. epigastricaeinferiores (vedi figura 780, 781), abbinato, accompagna l'arteria con lo stesso nome, raccogliendo sangue dalle sezioni inferiori della parete addominale anteriore; anastomosio con vv. epigastricae superiori, vv. paraumbilicales, vv. obturatoriae.

2. Vena profonda, che avvolge l'osso iliaco, v. circumflexa iliaca profunda, si avvicina all'arteria con lo stesso nome, raccoglie il sangue dalle parti laterali della parte inferiore della parete addominale.

Vena iliaca interna, v. iliaca interna (vedi figura 780, 782, 831, 832), è una grande nave, situata dietro l'arteria con lo stesso nome; formata a livello del bordo superiore del grande orifizio sciatico delle vene che raccolgono il sangue dalle pareti e dagli organi del bacino. Dirigendo verso l'alto la parete laterale del bacino, la vena iliaca interna al livello della linea di confine, sulla superficie anteriore dell'articolazione sacro-iliaca, è collegata alla vena iliaca esterna.

Le vene, che formano la vena iliaca interna, sono divise in due gruppi: parietale e interno.

Le vene parietali cadono in v. iliaca interna, accompagna le stesse arterie.

Fig. 839. Le vene e le arterie del bacino e della coscia, a destra. (Superficie posteriore.) (Il grande gluteo e il gluteo medio e la testa lunga del bicipite sono tagliati e tirati, il tronco del nervo sciatico è tagliato nel terzo superiore della coscia.)

  1. La vena ilio-lombare, v. iliolumbalis (vedi fig. 806, 807), a volte doppio, accompagna l'arteria omonima e raccoglie il sangue dalle vene intervertebrali, in modo incostante dall'ultima vena lombare e dalle pareti della fossa iliaca. Spesso cade nella vena iliaca comune. Anastomosi con v. circumflexa iliaca profunda, vv. sacrales laterales v. lumbalis ascendens.
  2. Vene del gluteo superiore, vv. gluteae superiori (vedi fig 839), che accompagna tutti i rami dell'arteria omonimi con rami appaiati, raccolgono il sangue dalle parti superiori della regione glutea. Passando attraverso la fessura sopra il muscolo a forma di pera, attorno al muscolo si forma un plesso.
  3. Inferiori glutei vene, vv. gluteae inferiores (vedi figura 839), accompagnano l'arteria omonima e raccolgono il sangue dal muscolo del gluteo massimo, dalle vene che accompagnano a. comitati n. ischiadici e muscoli della coscia. Sulla loro strada, si anastomizzano con la vena piercing superiore, v. i perforani superiori e la vena mediale attorno al femore, v. circumflexa femorale mediale.
  4. Vena dell'otturatore, v. otturatoria (vedi fig. 806), ripetendo il corso dell'arteria otturatoria, ha affiancato i tributari. Anastomosi con la vena iliaca esterna, a volte solo cadendo in essa, e con la vena mediale, che si piega intorno al femore.
  5. Vene laterali sacrale, vv. sacrales laterales, accompagnare l'arteria dello stesso nome, prendere vv. le spinale emergenti dalle aperture sacrali pelviche e, anastomizzando con la vena mediana sacrale, formano insieme con essa sulla superficie pelvica del sacro il plesso venoso sacrale (vedi fig. 806, 807, 826).

Vene interne:

1. Vena genitale interna, v. la pudenda interna (vedi figura 780, 783, 831), spesso doppia, accompagna l'arteria omonima. Nelle sezioni terminali, a volte si connette con la vena glutea inferiore in un tronco. Inizia nella regione perineale sotto la fusione pubica, collegandosi qui con la profonda vena dorsale del pene (clitoride), v. dorsalis profunda penis (clitoridis) e vene profonde del pene (clitoride), vv. penne del profundae (clitoridi).

La vena genitale interna riceve le vene corrispondenti ai rami dell'arteria genitale interna: a) le vene uretrali; b) vene del bulbo del pene, vv. bulbipenis (per le donne - vene del vestibolo della vagina, vv. bulbivestibuli); c) vene scrotali posteriori, vv. scrotalesposteriores (nelle donne, nelle vene labiali posteriori, vv. labialesposteriores); d) le vene rettali inferiori, vv. rectalesinferiores. Sulla strada insieme a. pudenda interna interna della vena genitale attraverso il foro sotto il muscolo a forma di pera penetra nella cavità pelvica.

2. Il plesso venoso urinario, il plesso venoso vesicale (vedi figura 780, 832), è il più potente dei plessi venosi del bacino. Si trova nelle parti inferiori della vescica e negli uomini va nel plesso venoso della prostata, il plesso venoso prostatico, e nelle donne - la parte iniziale dell'uretra, dove si unisce al plesso venoso vaginale, il plesso venoso vaginale. Il plesso prende sangue negli uomini dalla vescica, dai vasi deferenti, dalle vescicole seminali e dalla ghiandola prostatica; nelle donne, dalla vescica, dall'uretra primaria e dalla vagina.

Il plesso venoso vescicolare ampiamente anastomosi con plesso venoso prostatico, plesso venoso uterino, plesso venoso vaginale, plesso venoso rettale, e anche con v. pudenda interna, v. glutea inferiore, v. glutea superiore, v. obturatoria.

Il sangue dal plesso scorre attraverso le vene urinarie multiple, vv. vesicales, nel sistema della vena iliaca interna.

3. Il plesso venoso della prostata, plesso venoso prostatico (vedi Fig. 631), spaiato, si trova dietro la fusione pubica e di fronte alla ghiandola prostatica.

Il plesso riceve piccole vene dalla ghiandola prostatica, la parte inferiore della vescica, l'uretra, lo spazio della celluloide e le grandi vene: la profonda vena dorsale del pene e parzialmente le vene profonde del pene.

  1. Profonda vena dorsale del pene, v. dorsalis profunda penis (vedi figura 780) (v. dorsalis profunda clitoridis), inizia nell'area della corona della testa dalle vene della testa e del prepuzio, passa nel sulcus dorsalis penis, tra i due aa. dorsale pene, e sulla sua strada prende un numero di vene dalla pelle del pene (clitoride), i suoi corpi cavernosi e scroto (labbra).
  2. Vene del pene profonde, vv. penne del profundae (clitoridi), raccogliere il sangue dal pene (clitoride), andare sulla superficie interna delle gambe e, piegandosi intorno al ramo inferiore dell'osso pubico, cadere (parte) nel plesso venoso della prostata (nelle donne).

Dal plesso prostatico il sangue scorre in v. iliaca interna, v. pudenda interna, così come in plesso vesicalis e vv. vesicales.

4. Il plesso venoso del retto, plesso venoso rettale (vedi figura 829, 842), è diviso nel plesso interno ed esterno del retto.

Il plesso venoso rettale interno si trova nella sottomucosa del retto e sottocutanea nella circonferenza dell'ano e le bugie esterne nel tessuto connettivo sulla superficie dello strato muscolare dell'intestino.

Il sangue dal plesso venoso rettale interno attraverso le piccole vene, perforando la membrana muscolare intestinale, è diretto al plesso venoso rettale esterno. Da qui il sangue scorre in tre modi. Dalle sezioni superiori del deflusso del retto è effettuata sulla vena rettale superiore, v. retto superiore, nella vena mesenterica inferiore; dalla parte centrale del retto - nelle vene medio rettali, vv. mediazione rectales, accoppiata, che, portando lungo la vena urinaria, la vena della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali (utero e vagina nelle donne), cadono nella vena iliaca interna; dalla parte inferiore del retto nell'ano - attraverso le vene del retto inferiori, vv. rettali inferiori, accoppiati, nella vena genitale interna.

5. Il plesso venoso uterino, il plesso venoso uterino (vedi Fig. 832), è piuttosto potente, situato nelle pareti posteriori e laterali della vagina e nella periferia laterale della cervice, così come nel tessuto (parametrico) ed è collegato con le vene degli organi genitali esterni, rettangolari e plesso venoso cistico, così come con il plesso lobulare dell'ovaio. Raccoglie il sangue dalla vagina, dall'utero, dalle tube di Falloppio e dall'ampio legamento dell'utero.

Il sangue dall'utero scorre attraverso le vene uterine, vv. uterina: dalla parte inferiore e superiore dell'utero attraverso le vene uterine e le vene dei legamenti rotondi e larghi dell'utero - nel plesso lobulare dell'ovaio, plesso pampiniformis ovarii; dalla parte inferiore dell'utero nella parte superiore della cervice alla vena iliaca interna; dalla parte inferiore della cervice e della vagina - anche nel sistema v. iliaca interna (via v. pudenda interna).

6. Il plesso venoso vaginale, il plesso venoso vaginale, raccoglie il sangue dalle pareti vaginali e ha connessioni con il plesso venoso uterino.

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Malattia fantasma o vene varicose della pelvi: sintomi e prevenzione

Piccole vene varicose pelviche o sindrome del dolore pelvico cronico sono ancora una malattia esotica con limiti diagnostici poco chiari per molti medici.

Questo spiega il fatto che alcuni medici da molto tempo "non notano" questa malattia nei loro pazienti, mentre altri mettono questa diagnosi su quasi ogni seconda persona che soffre di dolore addominale persistente e inspiegabile.

Nel frattempo, la qualità della vita futura del paziente, la sua capacità di godere del lato più intimo delle relazioni con una persona amata e la capacità di continuare la sua corsa dipendono dalla tempestiva individuazione delle vene varicose delle vene pelviche.

Descrizione della malattia, sua prevalenza, statistiche

Il fenomeno del dolore pelvico cronico è noto da tempo ai medici. Ma solo relativamente di recente è stata la causa più probabile di esso, le vene varicose del bacino. Questa malattia è stata descritta per la prima volta nel 1975 e non è ancora ben compresa.

Molto probabilmente, questa patologia si sviluppa secondo il seguente algoritmo:

  1. Il plesso venoso nella pelvi è una formazione complessa che comprende sia vasti tronchi vascolari che vene più piccole che si estendono da essi. Allo stesso tempo, il sistema venoso pelvico in uomini e donne differisce nella sua struttura, il che porta alla specificazione sessuale della malattia - VRVMT è molto più comune tra le donne.
  2. A causa della spremitura dei vasi, il blocco completo o parziale del letto venoso, i cambiamenti del tono delle pareti vascolari, il deflusso del sangue dalle vene pelviche profonde è disturbato.
  3. Di conseguenza, le vene cessano di svolgere pienamente le loro funzioni: l'insufficienza venosa della valvola progredisce e il normale flusso sanguigno viene interrotto.
  4. Nelle vene pelviche iniziano la stasi associata alla re-iniezione di sangue attraverso i vasi - questo provoca vene varicose e lo sviluppo di vene varicose.

Il sintomo principale è il dolore, che è registrato in più del 90% dei pazienti. Ma la prevalenza di questa malattia tra la popolazione non è stata ancora chiarita: secondo vari studi, va dal 6 all'80%. Un così grande vuoto nella "testimonianza" è spiegato solo dalla mancanza di qualifiche dei medici diagnostici nella diagnosi.

Cause e fattori di rischio

Le cause delle vene varicose pelviche sono tutti i cambiamenti nel corpo che possono innescare l'inizio del meccanismo patologico di questa malattia:

  • ernia inguinale
  • tumore nel bacino
  • aumento della pressione nella cavità addominale a causa della stitichezza
  • gravidanza e parto
  • malattie ginecologiche (curvatura dell'utero, cisti ovariche)
  • malattie del tessuto connettivo, in particolare la sua displasia
  • congestione nei vasi del bacino associati alla vita sessuale difettosa
  • predisposizione genetica e debolezza congenita delle pareti venose
  • uso a lungo termine di contraccettivi orali
  • tendenza alla trombosi

I fattori di maggiore rischio per VIRMT sono:

  • duro lavoro fisico;
  • insufficiente vita sessuale regolare o insoddisfacente;
  • abuso nella vita intima interrotto rapporti sessuali;
  • un gran numero di gravidanze e parto;
  • frequenti malattie ginecologiche;
  • contraccezione con ormoni;
  • interruzioni ormonali nel corpo;
  • inattività fisica.

Classificazione e fasi della vena varicosa

Nell'ambiente medico, la separazione condizionale di VIRMT è stata presa in base alla natura del flusso delle vene varicose del perineo e dei genitali esterni (ad esempio, delle labbra) e della sindrome della pletora venosa del bacino. Questa classificazione non ha molto significato pratico, poiché nella maggior parte dei casi, entrambe queste forme si verificano simultaneamente nei pazienti come provocando l'apparizione l'uno dell'altro.

È inoltre possibile trovare una classificazione della malattia in base alla causa principale della sua comparsa. A questo proposito, VRVMT si è diviso in:

  • primario - causato da prestazioni scadenti delle valvole venose;
  • secondario - si sviluppa come complicazione delle malattie infiammatorie, ginecologiche o oncologiche esistenti degli organi interni.

C'è anche un tentativo di classificare questa malattia in base alla gravità della patologia. A questo proposito, ci sono 3 stadi delle vene varicose pelviche:

Ciò che è pericoloso e ci saranno conseguenze

Questo tipo di patologia vascolare non può essere definito una malattia mortale. Col tempo trovato, cede bene alla correzione medica. Ma il problema è che trovarlo non è così facile. La mancanza di conoscenza della malattia e la scarsa consapevolezza della maggior parte dei medici diagnostici svolgono un ruolo in questo.

Si scopre che i pazienti soffrono di questa malattia per anni senza nemmeno saperlo. Nel frattempo, un certo numero di cambiamenti irreversibili si stanno verificando nei loro corpi:

  • Le vene varicose progrediscono, le aree adiacenti sono coinvolte nel processo patologico - compaiono le vene degli organi riproduttivi (ad esempio varici del pene), il perineo e le estremità inferiori.
  • La disfunzione persistente degli organi genitali interni appare, che può portare alla sterilità o all'incapacità di sopportare la gravidanza nelle donne.
  • Sullo sfondo del dolore, si sviluppano vari disturbi psico-emotivi del tipo di nevrastenia.
  • A causa di dolore cronico, aggravato durante l'intimità, una persona può completamente rinunciare al sesso.
  • Le complicanze più gravi e allo stesso tempo più gravi delle vene varicose pelviche sono la trombosi venosa e il tromboembolismo polmonare. Si trovano in circa il 5% dei casi, ma sempre mortalmente.

sintomatologia

I sintomi caratteristici delle vene varicose e dei vasi pelvici, che richiedono un trattamento da un medico per il trattamento, includono:

  • Dolore cronico Le sensazioni dolorose sono più spesso localizzate nell'addome inferiore, a volte "dato via" nell'inguine e nella parte bassa della schiena. Rafforzato nella seconda metà del ciclo mestruale nelle donne, dopo il rapporto sessuale o in piedi prolungato sulle gambe.
  • Scarica dal tratto genitale. Questo è un tipico sintomo "femminile". In questo caso, lo scarico è normale in apparenza e non ha odore estraneo. Il paziente è disturbato solo dal loro numero insolitamente grande.
  • Segni esterni della malattia - vene del ragno o aumento del pattern venoso sui fianchi, nell'area del cavallo - si verifica in circa la metà dei pazienti. Negli uomini, potrebbe esserci una leggera dilatazione delle vene nel pene.
  • I disturbi del ciclo mestruale nelle donne e i disturbi urinari nei pazienti di entrambi i sessi sono rari e indicano una forma di malattia in esecuzione.

Quando dovrei vedere un medico e quale?

La ragione per andare da un dottore può essere uno qualsiasi dei suddetti sintomi. È impossibile ritardarlo, dal momento che scoprire le vere cause del disagio e la nomina di un trattamento efficace richiederà molto tempo.

diagnostica

Secondo i ricercatori americani, nei primi anni 2000, solo il 2% dei pazienti con VRVMT ha inizialmente impostato la diagnosi corretta. A volte il risultato di un errore diagnostico era la rimozione degli organi genitali nelle donne, anche se questo avrebbe potuto essere evitato se fossero stati usati i metodi più accurati per diagnosticare le vene varicose pelviche:

  • Esame ultrasonico e Doppler delle vene - consente di sospettare le vene varicose;
  • Flebografia: uno studio invasivo che consente di determinare con precisione la presenza e l'estensione della malattia;
  • La laparoscopia è indispensabile per la diagnosi differenziale di VRVMT da simili malattie ginecologiche sintomatologiche (endometriosi, mioma, colpite).
  • L'ovariografia selettiva - lo studio dello stato delle vene attraverso l'introduzione di un mezzo di contrasto, è considerata il metodo diagnostico più oggettivo.
  • La risonanza magnetica computerizzata o computazionale consente di specificare i dettagli del decorso della malattia e di differenziarla da altre patologie non ginecologiche che sono simili nei sintomi (malattie articolari, morbo di Crohn, ecc.).

Metodi di trattamento

Nel trattamento di VRVMT i seguenti compiti:

  • normalizzare il tono vascolare;
  • migliorare la nutrizione dei tessuti;
  • prevenire la stagnazione e possibili complicazioni.

Il trattamento delle vene varicose della pelvica allo stesso tempo può andare in più direzioni, mentre l'intervento chirurgico è necessario solo per 3 fasi della malattia.

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Plesso venoso pelvico

Le vene pelviche sono generalmente accompagnate da rami arteriosi sotto forma di vasi accoppiati. Inoltre, le vene viscerali formano intorno agli organi pelvici il plesso venoso (cistico, uterino, retto, ovarico, vaginale), ampiamente anastomosi l'uno con l'altro, così come con le vene delle ossa pelviche.
Uscita venosa dagli organi pelvici, principalmente attraverso le vene iliache nel sistema della vena cava inferiore. Il deflusso venoso dall'utero, dalla vagina e dal plesso cistico si verifica nelle vene iliache interne. Il deflusso venoso dal plesso del retto passa attraverso le vene superiori del retto nelle vene mesenteriche inferiori e dalle parti centrali e inferiori delle vene del retto nelle vene iliache.

Le vene ovariche su ciascun lato formano i plessi uviformi che si trovano tra le foglie del legamento largo. Inizialmente, ci sono due vene su ciascun lato, che accompagnano le corrispondenti arterie ovariche, quindi diventano singole. La vena a destra scorre nella vena cava inferiore, la vena a sinistra nella vena renale sinistra.

Caratteristiche importanti delle vene pelviche:
• ampia anastomosi;
• mancanza di valvole in molte vene;
• fissazione delle vene parietali alle pareti del bacino, a seguito della quale rimangono a bocca aperta quando vengono ferite.

Dai capillari linfatici degli organi genitali esterni, si formano l'area dell'apertura esterna dell'uretra e il terzo inferiore della vagina, i condotti linfatici e i collettori che fluiscono nei linfonodi inguinali superficiali. Dal terzo medio del deflusso vaginale si verifica nei nodi situati su entrambi i lati del retto tra la sua parete e l'arteria iliaca.
Dal terzo superiore della vagina, dalla parte anteriore della parete, i dotti linfatici vengono inviati alla parete posteriore della vescica, dalla parete posteriore - in diversi tronchi linfatici, percorrendo la parte inferiore del parametro verso i linfonodi sacrale laterali.

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Dalla fuoriuscita della linfa della cervice si verifica in due modi: 1) dalla parete laterale della cervice lungo le arterie uterine verso l'esterno ai linfonodi iliaci interni; 2) dalla parete posteriore della cervice ai linfonodi sacrali.
Nella regione del terzo inferiore e medio, i vasi linfatici uterini accompagnano i linfonodi cervicali verso i linfonodi iliaci interni, nella terza regione superiore lungo l'ampio legamento uterino, si fondono con i vasi linfatici ovarici e fluiscono nei linfonodi lombari inferiori.

I vasi linfatici della cervice e il corpo dell'utero si anastomizzano non solo tra loro, ma anche con i vasi linfatici del retto, i cui serbatoi cadono nei linfonodi incorporati nel suo mesentere. Per gli organi genitali, i linfonodi regionali sono okolosheechnye, parametrici, bloccanti, iliaci interni ed esterni, che possono essere suddivisi in primario, secondario e intermedio.
I linfonodi regionali per gli organi genitali esterni e perineo sono i linfonodi inguinali superficiali situati sulla fascia ampia della coscia e i linfonodi inguinali profondi localizzati sotto di esso.

Profonde linfonodi inguinali posizionate nel canale femorale ed il collettore sono inferolaterale siti corporei superficie uterina da cui i vasi linfatici estendono lungo legamenti uterini circolari.
Lungo il corso dei vasi iliaci esterni, si trovano i nodi iliaci esterni, in cui entra la linfa dai linfonodi inguinali. La biforcazione comune dell'arteria iliaca presenta linfonodi iliaci interni, che sono regionali per la vescica, il medio e il terzo superiore della vagina, della cervice e del parametrium. I linfonodi iliaci comuni, che raccolgono la linfa dai nodi iliaci esterni e interni, si trovano sul lato dell'arteria iliaca comune. Vicino all'aorta vi sono linfonodi para-aortici (superiori e inferiori), che sono regionali per il corpo dell'utero, delle ovaie e dei tubi. Allo stesso tempo, i linfonodi paraortici superiori raccolgono linfa dal fondo dell'utero, tubi e ovaie, e quelli inferiori si raccolgono solo dall'utero, compreso il suo fondo e il corpo.

L'innervazione simpatica degli organi genitali viene eseguita dalle sezioni anteriori inferiori del plesso ipogastrico inferiore, che forma un grande plesso uterino. Raggiungendo la superficie posteriore del retto, questo plesso è diviso in due plessi ipogastrici paralleli in esecuzione. Le fibre nervose del plesso sacrale si uniscono al nervo pelvico e continuano fino all'utero e alla vescica. Con l'entrata diretta di tronchi nervosi in genitali formano plesso incorporati in capsule tessuto connettivo.
Sull'utero, i plessi sono densamente localizzati nella regione della cervice e in parametrium ai margini dell'utero. Gruppi di cellule gangliari e fibre nervose del tessuto connettivo attorno alla cervice cervicale costituiscono nodo separato. Inoltre, un numero significativo di piccoli plessi si concentra sulla superficie anteriore della cervice, sulla parete laterale della vagina e nell'area del triangolo della vescica. Il plesso nervoso del retto dell'intestino tenue non forma cluster e si distribuisce uniformemente.

I nervi sensibili che portano agli organi genitali esterni provengono dal plesso sacrale, formando il nervo genitale. Lascia la cavità pelvica attraverso una grande apertura sciatica e attraverso una piccola apertura sciatica penetra nella fossa sciatica-retto. Poi passa anteriormente e, passando vicino al tuberosum sciatico, fornisce i muscoli superficiali del perineo e del diaframma urogenitale con le fibre motorie. Le fibre sensibili del nervo genitale si chiudono nella pelle del perineo e degli organi genitali esterni.

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Vene varicose del bacino

Vene varicose del bacino

A.A.Sokolov

Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Radiologia e Radioterapia, Tver State Medical Academy

Le vene varicose del bacino sono state descritte per la prima volta nel 1949 da N. Taylor, che ha notato nel suo lavoro la relazione tra alterazione emodinamica uterina e insorgenza di dolore pelvico cronico nelle donne. La prima descrizione dettagliata della malattia varicosa degli organi pelvici nel 1975 è stata presentata da O. Craig e J. Hobbs, che ha dato alla malattia il nome di "sindrome da congestione pelvica" che è ora ampiamente accettata nella letteratura inglese, cioè "sindrome venosa pelvica pletora". Attualmente, i ricercatori stranieri utilizzano una varietà di termini per riferirsi alla malattia varicosa: sindrome da congestione pelvica, varietà pelvica (vene varicose pelviche), incompetenza venosa pelvica (insufficienza venosa pelvica), disturbi venosi pelvici (patologia venosa pelvica), sindrome da insufficienza venosa iliaca (sindrome da insufficienza ileale) vene), varicocele pelvico (varicocele pelvico), stasi venosa pelvica (congestione venosa pelvica) Nelle manifestazioni di letteratura interna delle vene varicose pelviche compaiono sotto il nome di "vene varicose pelviche", "vene varicose pelviche", noznogo pletora pelvico "ovariche varici (VROV)," la sindrome ovarica vena destra". Le vene varicose del bacino sono invisibili alla patologia dei clinici a causa della mancanza di sintomi patogeni e dei criteri manuali per la malattia, ma non così innocui. Conduce alla sindrome da dolore addominale cronico, a cicli mestruali alterati a causa dello sviluppo di ipofunzione ovarica, trombosi venosa e possibile trombembolia o loro rottura. Il dolore pelvico cronico nelle donne spesso causa sofferenza fisica e mentale, portando alla disabilità. Tuttavia, questa patologia è ampiamente distribuita. Sulla base degli studi ecografici, le vene varicose pelviche si verificano nel 5,4% delle donne in condizioni di salute sana nel 15,7% delle donne con patologia ginecologica.

Anatomia delle vene pelviche nelle donne

Il sistema venoso pelvico, come parte della circolazione generale, è stato descritto più di 300 anni fa, ma solo negli ultimi decenni è stato studiato in dettaglio.

Attualmente è stata accumulata una grande quantità di materiale, che testimonia il funzionamento motorio, pressorio delle vene, sono mostrati meccanismi morfologici che contribuiscono alla deposizione del sangue e alla regolazione del flusso sanguigno venoso. Tuttavia, il plesso venoso urogenitale rimane insufficientemente studiato. A questo proposito, è necessario avere un'idea della normale anatomia del sistema venoso degli organi pelvici.

Il sangue venoso dalle pareti e dagli organi del bacino è raccolto in due grandi tronchi venosi: la vena iliaca interna (v. Iliasa interna) e la vena iliaca esterna (v. Iliaca esterna), che, quando combinati, formano la vena iliaca comune (v. Iliaca communis).

La vena iliaca comune (v. Iliaca communis) è un bagno turco, inizia a livello della giunzione sacro-iliaca a seguito della fusione v. iliaca interna e v. iliaca esterna.

La vena iliaca comune sinistra riceve la vena sacrale mediana (v. Sacralis mediana), che segue il corso dell'arteria omonima. Collegandosi ai rami delle vene laterali sacrale, forma il plesso sacrale (plesso venoso sacrale). Anastomizza con il plesso venoso rettale (plesso venoso rettale) e con il plesso venoso cistico (plesso venoso vesicalis).

La vena iliaca esterna (v. Iliaca esterna), è una continuazione della vena femorale (v. Femoralis). La vena iliaca esterna si trova dal legamento inguinale all'articolazione sacro-iliaca. A livello dell'articolazione sacroiliaca, la vena iliaca esterna si unisce alla vena iliaca interna e forma la vena iliaca comune.

iliaca interna Vienna (v iliaca interna.), oppure ipogastrico Vienna (v.hypogastrica) - grande vaso, situato dietro l'arteria omonimo e si forma in corrispondenza del bordo superiore del forame sciatico sangue venoso sono stati raccolti dalle pareti e organi pelvici. Apparato valvolare nella vena iliaca interna n.

Le vene che formano la vena iliaca interna sono divise in due gruppi: il parietale (v. Parietalis) e viscerale (v. Vicseralis).

Le vene parietali sfociano in v. iliaca interna:

iliopsoas Vienna (v iliolumbalis.), gluteo vena superiore, inferiore gluteo vena, Vienna otturatore (superiores v glutea.) (v inferiores glutea.) (v obturatoria.) - queste nervature non sono coinvolti nella emodinamica di un piccolo bacino. Le vene laterali sacrale (v. Sacrales laterales) prendono vv. spinales, lasciando le aperture anteriori sacrali e anastomizzano con la vena sacrale centrale, formando con esso sulla superficie del sacro avanti pelvico plesso sacrale (plesso sacralis anteriore). Le vene sacrali sono direttamente coinvolte nell'emodinamica pelvica.

Il sistema viscerale delle vene pelviche è costituito dai plessi venosi attorno agli organi pelvici:

- Il plesso venoso della vescica o il plesso vescicale (plesso venoso vesicalis) è il più grande dei plessi venosi del bacino. Si trova nelle regioni inferiori della vescica urinaria e si estende alla divisione iniziale dell'uretra, della vagina anastomosi con le vene, causando un plesso vescico-vaginale (vesicovaginalis plesso). Il plesso prende il sangue dalla vescica, dalla parte iniziale dell'uretra e dalla vagina;

- plesso del retto (plesso rettale) - è diviso in interno ed esterno. Il plesso interno si trova nello strato sottomucoso del retto e intorno all'ano. Il plesso esterno si trova nel tessuto connettivo sulla superficie dello strato muscolare dell'intestino. Il sangue del retto scorre in tre modi:

- dalle sezioni superiori del retto - nella vena superiore del retto alla vena mesenterica inferiore;

- dalla porzione centrale del retto - mediamente vene del retto, che, prendendo il percorso delle vene della vescica, utero e vagina, cadono nella vena iliaca interna;

- dalla parte inferiore del retto e l'ano - attraverso le vene inferiori del retto, in coppia, v. pudenda interna;

- uterina e plesso vaginale (plesso uterinus et vaginalis) o del plesso utero-vaginale (plesso uterovaginalis) situato nella parte posteriore e le pareti laterali della periferia cervicale vagina e laterali così come nel tessuto (parametrio) ed è associata con venature vulva, rettale e plesso vescico-vaginale e ovaia del plesso uviforme. Questo plesso raccoglie il sangue dalla vagina, dall'utero, dalle tube di Falloppio e dal legamento largo.

Il sangue dall'utero scorre attraverso le vene uterine (v. Uterinae):

-dal basso e la parte superiore dell'utero, insieme con le vene rotonde e legamento largo dell'utero - a plesso ovarica acinose (pampiniformis plesso ovarii),

-dalla parte inferiore del corpo dell'utero e la parte superiore della cervice - in v. iliaca interna;

-dalla parte inferiore della cervice e della vagina - nel sistema v. iliaca interna (via v. pudenda interna).

La vena ovarica (v. Ovarica) - inizia nella zona delle porte dell'ovaia da un gran numero di vene, lasciando lo spessore della ghiandola. Le vene si formano nel mesentere del plesso ovarico pampiniformis ovarii. Questo plesso si trova tra le foglie dell'ampio legamento dell'utero, anastomosi con il plesso venoso uterino e con le vene del tubo uterino. Plesso pampiniformis ovarii continua nella vena ovarica, che accompagna l'arteria con lo stesso nome. La vena ovarica sinistra scorre nella vena renale sinistra e la destra nella vena cava inferiore. Tutti gli anastomosi pelvici del plesso venoso tra di loro. Le anastomosi variano considerevolmente e il loro volume può variare notevolmente. Una descrizione così dettagliata dell'architettura venosa pelvica è associata ad una descrizione insufficiente in letteratura. Il deflusso venoso dagli organi pelvici è mostrato in Fig.1.

Fig. 1. Schema del flebogramma della pelvi femminile

Eziologia e patogenesi

La patogenesi della pletora venosa pelvica non è completamente rivelata. Tuttavia, è possibile distinguere 2 forme patogenetiche delle vene varicose della pelvi: primaria e secondaria. Nella patogenesi delle vene varicose pelviche primari (SPV) è il punto principale di ovarica insufficienza valvolare venosa che è innata o acquisita. L'insufficienza della valvola porta a reflusso ematico e ipertensione nel plesso venoso pelvico. Un simile meccanismo guasto governativa può causare la presenza di anastomosi porto-gonadi congenite che sono quasi sempre presenti in connessione con la posa successiva del sistema urogenitale nel feto. Acquisita venosa valvolare insufficienza ovarica si verifica quando lo sfondo cambia in gonadica e la vena renale sinistra e ad un certo periodo non porta alla morte delle valvole venose gonadici. I disturbi emodinamici nella pelvi iniziano a formarsi durante la pubertà. Predisponenti sfondo cambia includono: rene anulare Vienna, raddoppio pieno e parziale delle vene renali, sochetannye cambiate le vene renali, scendendo renale Vienna, stenosi organica della vena renale, pinzette aorta-mesenterica stenosi della vena ovarica e altri solo con un cambiamento nelle condizioni di vita, formazione sessuale. sfondo cambia dalla vena renale e gonadica e natura organica emodinamica, conducono agli anelli valvola fibrosi estensibili e valvole vene danni gonadi, principalmente awn elementi del soffitto della valvola. In questo caso, si forma in modo simile al reflusso gonadico acquisito congenito. Il criterio per le vene varicose primarie del bacino è un test Valsalva positivo in uno studio ecografico. L'insufficienza della valvola è esacerbata dall'età o con l'inizio della gravidanza.

varicose secondaria vene pelviche associati alla presenza di patologia ginecologica, in cui il test negativo Valsalva (endometriosi, tumore pelvico e così via). Il meccanismo congenito e acquisito del reflusso è più frequente nella patogenesi delle vene varicose primarie e si verifica nel 62% delle donne con VRVMT. L'insufficienza della valvola porta allo sviluppo di stasi venosa nel bacino e insufficienza ovarica. Nella patogenesi della insufficienza ovarica non è l'ultimo ruolo svolto dalla fornitura alle gonadi ormoni dalla ghiandola surrenale sinistra che produce il quadro clinico della patologia pelvica. La patogenesi della stasi pelvica venosa è mostrata in Fig. 2 e 3.

Fig. 2

Fig. 3

Quadro clinico

Le manifestazioni cliniche delle vene varicose del bacino sono diverse. Il sintomo principale nel 76% dei casi, è la presenza di dolore cronico nell'addome inferiore risultante dopo carichi statici e dinamici prolungati con aumentati durante la seconda fase del ciclo mestruale e l'insorgenza di crisi dolorose - esacerbazioni ricorrenti provocati esogeno (raffreddamento, stanchezza, stress) e endogeno ( cause di esacerbazione delle malattie degli organi interni).

Il secondo più importante manifestazione del varicose è dispareunia (dolori e disagio durante e dopo il rapporto sessuale), che appare nel 75% dei pazienti con congestione venosa pelvica.

La terza violazione più comune del sistema riproduttivo femminile è la dismenorrea. Aumentare la durata delle mestruazioni fino a 6-10 giorni osservati nel 12% dei pazienti e la durata avvistamento - 37%, aumentato a 50-80 dei giorni del ciclo mestruale - nel 22% e pesanti le mestruazioni - 35% delle donne.

Inoltre, v'è un legame diretto tra congestione venosa e malattie ginecologiche, che spesso si manifesta lo sviluppo di problemi secondari ostetriche (infertilità, aborto spontaneo, interruzione della gravidanza) nel 6% dei casi.

Circa la metà dei pazienti ha vene varicose superficiali nelle aree del perineo e del gluteo. Alcune donne hanno disturbi disurici causati da una pletora di plesso venoso della vescica.

Nei pazienti, è possibile rivelare la presenza di disturbi mentali pronunciati associati a una vita sessuale inadeguata, che si manifestano con irritabilità, disabilità, aumento dell'ansia.

Diagnosi delle vene varicose del bacino.

Attualmente, ci sono molte tecniche strumentali per lo studio del sistema vascolare. Tuttavia, nello studio delle vene pelviche con metodi senza sangue, viene data preferenza ai metodi ecografici.

La diagnosi primaria delle vene varicose del bacino è difficile a causa della mancanza di sintomi specifici e di criteri manuali per la malattia. Concentrandosi solo sulle manifestazioni cliniche è possibile sospettare la malattia solo nel 10,2%. Pertanto, tutta la diagnostica si basa sui risultati degli ultrasuoni. La diagnosi ecografica è effettuata in klinostasis usando sensori transaddominali e transvaginali. Come test diagnostico differenziale tra varicosis primario e secondario utilizzato prova Valsalva, un incremento del diametro quando la vena è superiore a 2 mm è indicativa reflusso reno-ovarica. Secondo i nostri dati, VRVMT primario si verifica nel 5,4% durante lo screening in ampie popolazioni di pazienti. Va notato che l'ecografia era anche un metodo per monitorare dinamicamente i risultati dell'intervento endovascolare e i cambiamenti nella struttura delle ovaie a lungo termine. Il diametro normale delle vene ovariche, riconosciuto da molti esperti, è di 4 mm. Va notato che nella maggior parte dei casi con dilatazione delle varici secondarie, il diametro delle vene ovariche non supera i 4 mm, mentre con il VRVMT primario può essere da 6 a 15 mm. Il diametro medio delle vene ovariche varicose primarie è di 7,08 ± 0,5 cm.

La classificazione generalmente accettata delle vene varicose della pelvi non esiste attualmente. In base ai risultati degli studi ecografici, ci sono 3 fasi del processo:

Il primo stadio delle vene varicose è determinato quando il diametro delle vene è 5-7 mm, che cattura il bordo superiore dell'ovaio sinistro.

Nella seconda fase, il diametro delle vene è di 8-9 mm e catturano l'ovaia intera sinistra. Le vene varicose dell'utero e dell'ovaio destro sono determinate.

Nella terza fase, le malattie venose sono 10-13 mm e si trovano sotto il bordo inferiore dell'ovaio sinistro con marcata dilatazione varicosa dell'utero, del bacino e dell'ovaio destro. In questa fase, il diametro delle vene dell'ovaio destro si avvicina al diametro della sinistra. Vene varicose varicose bilaterali sono rilevate nell'84,62% ​​(Fig.4, 5, 6, 7), per lo più vene varicose sinistra o destra nel 7,69%.

Figura 4. Б-я З., 32 g Sonogramma transvaginale sinistro. VROV prima della manovra di Valsalva.

Figura 5. L'ecografia lato sinistro dello stesso paziente. L'aumento del diametro delle vene con la ripartizione di Valsalva dovuta al reflusso reno-ovarico.

Figura 6. Б-я К., 38 л. Sonogram transvaginale. Vene varicose dell'ovario a sinistra.

Figura 7. Ecografia transvaginale dello stesso paziente. Vene varicose dell'ovario a destra.

La mappatura Doppler a colori ad ultrasuoni ha ampie capacità diagnostiche, che consente di rilevare tutti i cambiamenti venosi che si verificano negli organi pelvici - vene varicose dell'ovaio, trombosi venosa, occlusione post tromboflebitica.

La tomografia computerizzata (TC) e la tomografia a risonanza magnetica (RM) sono molto istruttive. Questi metodi consentono di rilevare conglomerati di vene varicose nel legamento largo e intorno all'utero, nonché nelle ovaie. Inoltre, la TC e la risonanza magnetica possono valutare la condizione e le relazioni topografiche-anatomiche di altri organi pelvici, identificare la patologia concomitante.

Il metodo più obiettivo per rilevare l'insufficienza valvolare delle vene gonadiche è lo studio flebografico. Il contrasto retrogrado delle vene gonadiche all'altezza del test di Valsalva è un segno angiografico patognomonico della loro insufficienza valvolare.

Il complesso di studi, di regola, include retrogenoroscopia retrograda a sinistra, flebografia renale con e senza manovra di Valsalva, flebovaricoscopia super-selettiva e flebovarografia su entrambi i lati. L'esame fleboscopico a raggi X della vena renale viene effettuato allo scopo di individuare preliminarmente i cambiamenti anatomici ed emodinamici (durata del contrasto PV e del suo svuotamento) della vena renale a VRVMT e la confluenza della vena gonadica. La fluoroscopia a raggi X viene eseguita con l'introduzione di 10 ml di un mezzo di contrasto, la velocità della sua introduzione di 6-8 ml / sec e il tempo di osservazione discreto fino a 15 secondi. La flebografia renale in assenza di un'installazione angiografica digitale viene eseguita secondo la seguente procedura. Il volume del mezzo di contrasto iniettato è di 15 ml, la velocità di iniezione è di 10 ml / sec e la modalità di scatto è 1 fotogramma / sec nei primi 4 secondi e 1 fotogramma in 4 secondi nei successivi 8 secondi. Dopo aver eseguito la flebografia renale, viene eseguito un cateterismo super-selettivo della vena ovarica. Dopo il successo della cateterizzazione dell'orifizio, la flebovaroscopia viene eseguita in modalità discreta con 10 ml di mezzo di contrasto e un tempo di osservazione fino a 2 minuti. Lo scopo dello studio è quello di identificare i segni emodinamici di deflusso alterato delle vene pelviche. Se durante il tempo specificato, quando il segmento distale della vena è occluso dal catetere, l'agente di contrasto non viene "lavato via", quindi questo indica che non ci sono segni di ulteriore flusso di sangue nella vena. Quando si utilizza questa tecnica, è possibile rilevare un "sintomo di shunt", che consiste nel fatto che c'è una liberazione dalla sostanza di contrasto del segmento della vena gonadica II nella direzione prossimale senza un ulteriore contrasto dei rami collaterali. Questo sintomo indica un flusso addizionale di sangue venoso nel letto gonadico (anastomosi porto-cavale).

Flebovarikografiya eseguito con un volume di contrasto in ingresso di 15 ml ad una velocità di 3-4 ml / sec, la velocità di ripresa è di 1 fotogramma per 5 secondi (4 colpi). Tuttavia, dato che il diametro della vena dell'ovaio supera spesso il diametro del catetere, prima della flebovaricografia si può ottenere uno spasmo della vena (parte subcardinale), ruotando il catetere.

Il deflusso principale di sangue dal plesso uviforme varicoso viene effettuato attraverso la vena ovarica. Tuttavia, in condizioni di ipertensione venosa, può essere eseguito attraverso percorsi aggiuntivi e ausiliari. Il primo percorso di deflusso aggiuntivo dall'ovaio sinistro viene formato attraverso le vene uterine extraorganiche nella vena iliaca interna (il percorso di deflusso corto). Il secondo percorso di deflusso aggiuntivo (lungo) passa attraverso le vene uterine extraorganiche, il plesso uviforme dell'ovaio destro con contrasto della vena ovarica destra. I tratti di efflusso ancillari sono i plessi venosi presacrali e vescicolari. Contrapponendo i percorsi di deflusso addizionale e ausiliario con flebovarikografii lato sinistro, è possibile distinguere 3 stadi di stasi venosa nel plesso uterino dell'ovaio sinistro:

Stadio 1 - il deflusso dal plesso dell'ovaio sinistro non si verifica o viene eseguito su un percorso corto aggiuntivo. Il tempo di contrasto del plesso uviforme dell'ovaio è di 30 secondi. (Fig.8, 9);

Fase 2: un percorso di uscita lungo aggiuntivo dall'ovaio viene contrapposto a una durata del contrasto fino a 60 secondi. (Figura 10);

Fase 3: i due percorsi di deflusso aggiuntivi dall'ovaio sinistro o uno supplementare e ausiliario, o entrambi i percorsi di deflusso aggiuntivi su entrambi i lati, o la sinistra in più e la vena ovarica sulla destra sono in contrasto. Il tempo di contrasto è superiore a 60 secondi. (Fig.11).

Figura 8. B-zh., 39 p. Flebovaricogramma retrogrado di sinistra. Trombosi spontanea della vena dell'ovaio sinistro con grave collateralizzazione.

Figura 9. B. S., 31 anni. Flebovaricogramma retrogrado sinistro. VROV con percorsi di deflusso "corti" contrastanti - stasi venosa ovarica di stadio 1.

Fig. 10. Б-я L., 26 p. Flebovaricogramma retrogrado di sinistra. VROV con tratti di flusso "lunghi" contrastanti e la vena ovarica destra - fase 2 congestione venosa.

Fig. 11. B. S., 34g. Flebovaricogramma retrogrado di sinistra. I percorsi di deflusso "corto" e "lungo" su entrambi i lati della stasi venosa ovarica sono contrastati.

Va notato che nel secondo e nel terzo stadio della stasi venosa ovarica, si osservano vene varicose del plesso uterino dell'ovaio destro. In generale, il primo stadio di stasi venosa ovarica è rilevato nel 38%, il secondo - 41% e il terzo - nel 21% dei casi. Pertanto, la maggior parte delle donne con vene varicose della pelvi sviluppa gravi violazioni del deflusso venoso, che richiedono un trattamento.

trattamento

In materia di tattiche di trattamento delle vene varicose del bacino, non esiste ancora un unico punto di vista. Nella terapia conservativa complessa delle vene varicose pelviche primarie e secondarie, vengono utilizzati farmaci flebotropici (detralex, troxevasin), farmaci anti-infiammatori non steroidei (donalgin) e multivitaminici (triovit, essenziale-forte). Tuttavia, il trattamento conservativo non è etiopatogenetico, poiché non elimina la congestione venosa nelle vene pelviche, ma è di natura sintomatica.

Con l'inefficacia della terapia conservativa con VRVMT primaria, il trattamento chirurgico diventa il metodo di scelta.

Il trattamento chirurgico può essere eseguito apertamente, per via laparoscopica e utilizzando tecniche endovascolari. La scomparsa o una diminuzione significativa delle principali manifestazioni della malattia si osservano quando si utilizzano interventi volti ad eliminare il reflusso nelle vene gonadiche. Una delle prime operazioni del genere era la legatura delle vene varicose dell'ovaio. Ma questa operazione non si è giustificata, perché già dopo 6-12 mesi. manifestazioni cliniche di pletora venosa pelvica nella maggior parte dei pazienti recidivate. I migliori risultati del trattamento chirurgico sono osservati durante la resezione delle vene varicose gonadiche. Questo intervento può essere eseguito mediante accesso addominale con un'incisione sovrapubica trasversale, tipo Mac-Burney extraperitoneale o Ivanissevych e mini-accesso extraperitoneale sotto controllo ecografico. La tecnica di intervento è la seguente: viene eseguita la mobilizzazione del fascio vascolare gonadico, le vene ovariche vengono ligate, vengono rese asportate per 5-10 cm L'eliminazione delle manifestazioni cliniche del ristagno venoso pelvico è possibile eseguendo il bypass della cavità gonadica.

Recentemente, i metodi endovascolari a raggi X, i più comuni dei quali sono l'occlusione ovarica a spirale o scleroterapica, sono di grande importanza nel trattamento delle vene varicose del bacino.

La tecnica di intervento è la seguente: dopo una puntura delle vene femorali o itteriche o succlavia, viene eseguito un catetere simulato nella bocca delle vene ovariche, quindi vengono eseguiti il ​​contrasto e l'occlusione. Tuttavia, l'uso delle spirali da solo è efficace in non più del 60% dei casi, che è associato con l'occlusione limitata della vena gonadica e il rapido sviluppo del flusso sanguigno collaterale.

Figura 12. Flebovaricogramma sinistro. Vene varicose contrastate del bacino a causa del reflusso reno-ovarico sinistro

Figura 13. Flebogramma renale dello stesso paziente. Il reflusso Reno-ovarico è assente a causa dell'occlusione a spirale della vena ovarica al livello L-4.

I migliori risultati del trattamento endovascolare a raggi X si osservano con occlusione segmentata per segmento della vena ovarica sinistra con un'efficienza del 96-98% nei periodi di follow-up fino a 7 anni (Fig. 12, 13). La tecnica di intervento consiste nell'installazione iniziale della spirale stenosante a livello di L-4 -L-5, che riduce la velocità del flusso sanguigno nella vena gonadica e la probabilità che la sostanza sclerosante entri nel plesso gastropod dell'ovaia. Più avanti, una sostanza sclerosante viene dosata segmentata con un serraggio del catetere fino a completa occlusione dell'intero tronco venoso e dei rami collaterali. Questo intervento è più sicuro e non porta alla disabilità del paziente. Va notato che la priorità nel trattamento delle vene pelviche varicose primarie appartiene attualmente all'occlusione endovascolare. Va notato l'eliminazione dei sintomi clinici del VRVMT, il miglioramento del background ormonale e la struttura delle ovaie, a partire da 6 mesi. dopo il trattamento.

Il trattamento delle vene pelviche varicose secondarie dovrebbe essere effettuato dai ginecologi e consistere nell'eliminazione della patologia ginecologica.

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